ASST Sette Laghi

Presidio di Varese: Ospedale di Circolo, F. del ponte, Cuasso al Monte

Presidio Verbano: Ospedale Cittiglio, Ospedale Luino

Presidio Tradate: Ospedale di Tradate

 

Con la presente desidero segnalare un ritardo o una mancata consegna di microinfusori, sensori e altri presidi sanitari  indicati nel mio piano terapeutico:

Il cognome del paziente con diabete tipo 1 (richiesto)

Ripeti la tua email (richiesto):

Presidio territoriale ASST di residenza (richiesto):

Tipo di microinfusore, sensore o altro presidio sanitario. Indicare modello e produttore come da piano terapeutico(richiesto)

Indicare data del piano terapeutico attualmente in vigore e validità (richiesto):

Quantificare il ritardo di consegna del presidio (richiesto)

Per ogni consegna e ritiro, indicare nello specifico i presidi ritirati a partire dalla presentazione del piano terapeutico, specificando (richiesto):
1) Tipo presidio
2) Protesica di consegna del presidio
3) data di consegna presidio
4) numero dei presidi ritirati

Si rimarca l'importanza di quanto sopra richiesto.

Indicare tutte le info aggiuntive ritenute utili (facoltativo):

Se in suo possesso, inviare le ricevute di consegna dei presidi o di altra documentazione ritenuta utile (facoltativo):

In caso di difficoltà inviare l'allegato a info@adiuvare.it

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Si informa che i dati forniti col presente modulo sono finalizzati esclusivamente alla segnalazioni di merito presso le competenti autorità politiche e sanitarie. I dati non saranno comunicati a terzi. Titolare del trattamento è Adiuvare via D. Manin, 30 21100 Varese